急性肾盂肾炎：属于急性上尿路感染，是细菌侵犯肾盂、肾盏及肾实质所引起的急性化脓性炎症。以发热、腰痛、肾区叩击痛为主要临床表现。病程不超过6个月。

一、病因和发病机制：

（一）病原微生物  

肾盂肾炎主要是由革兰阴性杆菌所引起，约占80%-90%，其中大肠埃希杆菌最为常见，其次是变形杆菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等；革兰阳性细菌约占10%-20%，常见的为链球菌和葡萄球菌。上行感染主要为大肠埃希菌感染，血行性感染多为葡萄球菌感染。

（二）发病机制

 尿路感染是由致病菌入侵所致，其发病机制与病原菌感染、易感因素及细菌毒力有关。

 1.感染途径：包括上行感染（最常见）、血行感染、直接感染、淋巴道感染。

  （1）上行感染：指病原菌(约95%)经由尿道上行至膀胱，甚至输尿管、肾盂引起的感染。正常情况下，尿道口上端1～2cm处有少量细菌存在，只有当机体抵抗力降低或尿道黏膜损伤时，细菌才能入侵、繁殖。留置导尿管、尿路结石、创伤、肿瘤、前列腺增生肥大、先天性尿路畸形、神经元性膀胱等均是上行性感染的危险因素。

  （2）血行性感染：血行性感染仅占尿路感染的3%以下。败血症、菌血症时，循环血中的细菌容易到达肾皮质。糖尿病、多囊肾、移植肾、尿路梗阻、肾血管狭窄、镇痛剂或磺胺类药物的应用等增加了肾组织的易损性。

　（3）直接感染及淋巴道感染机会罕见。

  2.易感因素：尿路梗阻、膀胱输尿管反流、机体免疫力低下、神经源性膀胱、妊娠、性别（女性易感）和性活动、医源性因素、泌尿系结构异常、遗产因素。

  3.细菌毒力作用       

二、流行病学

女性发病率明显高于男性，比例约为8:1，已婚女性高于未婚女性，60岁以上女性发病率增高，成年男性极少发生，50岁以上男性因前列腺肥大的发生率增高，尿感发生率也相应增高。

三、病理解剖

急性肾盂肾炎可单侧或双侧肾脏受累，表现为局部或广泛的肾盂肾盏粘膜充血、水肿，表面有脓性分泌物，肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱离，肾小管腔内有脓性分泌物，肾间质水肿，肾小球一般无形态学改变。

四、临床表现

  （1）全身症状：多为急性起病，常有寒战、高热，体温达38℃以上，伴有头痛、全身痛以及恶心、呕吐，甚至腹胀、腹痛、腹泻等。

  （2）泌尿系统表现：多有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，尿量少，有尿道烧灼感，尿液外观混浊，可见脓尿或血尿。大多伴腰痛或肾区不适。肾区有压痛或叩击痛，腹部输尿管点有压痛。

五、并发症

   急性肾盂肾炎患者在其疾病过程中可并发菌血症、肾乳头坏死性梗阻性肾病，严重者可并发休克和DIC。

六、实验室及其他检查

  1.尿常规检查

　　(1)肉眼观察：肾盂肾炎时尿色可清或混浊，可有腐败气味，极少数患者呈现肉眼血尿。

　　(2)镜下检查：40%～60%患者有镜下血尿，多数患者红细胞3～10个/HPF。常见白细胞尿(即脓尿)，离心后尿沉渣镜下＞5个/HPF，急性期常呈白细胞满视野。若见到白细胞管型则为肾盂肾炎的诊断提供了一个重要的依据。

(3)尿蛋白含量：肾盂肾炎时尿蛋白定性检查为微量～＋，定量检查1.0g/24h左右，一般不超过2.0g/24h。

  2.尿白细胞排泄率：尿白细胞排泄率是较准确地测定白细胞尿的方法。准确收集病人3h的全部尿液，立即作白细胞计数，所得白细胞按1h折算。正常人白细胞＜20万/h，＞30万/h为阳性，介于20万～30万/h为可疑。

  3.尿细菌定量培养  尿细菌定量培养是确定有无尿路感染的重要指标。只要条件许可，均应采用中段尿做细菌定量培养。

  4.尿涂片镜检细菌法：新鲜中段尿直接涂片，于显微镜下找细菌，可不染色或革兰染色后检查，其阳性率为79.6%(查10个视野，有1个以上细菌为阳性)。

  5.亚硝酸盐还原试验：其原理是大肠埃希杆菌和副大肠杆菌能将尿中的硝酸盐还原成亚硝酸盐，后者与试剂反应，产生红色的重氮磺胺盐，数秒钟可观察结果。该法可作为尿感的过筛试验。

  6.血常规检查:急性期白细胞计数和中性粒细胞可增高，血沉可增快。

其他辅助检：X线、CT、B超等检查有助于结石、肿瘤等原发病的诊断。  

七、诊断

   常有发热、寒战、尿路刺激症状（尿频、尿急、尿痛）甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛，输尿管点和（或）肋脊点压痛、肾区扣击痛等不适，结合尿液改变和尿液细菌学检查（膀胱冲洗后尿细菌培养阳性，尿沉渣镜检有白细胞管型，尿渗透压降低等），一般不难诊断。

八、治疗

   1.全身治疗  卧床休息，多饮水，勤排尿，发热者给予易消化、高热量和富含维生素的食物。

　 2.抗感染治疗  首先做细菌培养和药物敏感试验，在未获结果之前，首选对大肠埃希菌（急性肾盂肾炎主要致病菌）有效且肾毒性小的抗生素。可选用药物有：①喹诺酮类药物：首选的抗菌药，抗菌谱广、作用强、毒性小，临床广泛应用。但不能用于儿童及孕妇；②青霉素类药物；③头孢菌素类,如头孢呋辛；④去甲万古霉素及亚胺培南-西司他丁钠(泰能)抗菌谱广，尤其适用于难治性院内感染及免疫缺陷合并肾盂肾炎者。

　　以上治疗宜个体化，疗程7～14天，轻型可口服抗生素，重型一般需静脉运用抗生素。

　 3.对症治疗  应用碱性药物如碳酸氢钠，降低酸性尿液对膀胱的刺激，缓解膀胱刺激症状。钙离子通道拮抗药维拉帕米(异搏定)或盐酸黄酮哌酯(泌尿灵)可解除膀胱痉挛和缓解刺激症状。

   4.对原发病的处理  如治疗尿路梗阻、结石、膀胱输尿管反流等。

九、预后

   肾盂肾炎的预后在很大程度上取决于患者是否有导致发病的易感因素和是否给予及时、有效地治疗有关。若无明显的易感因素，急性期易被治愈，如有明显的易感因素，急性期则难以治愈，且常常反复发作影响肾功能而预后不良。

十、预防护理

　　肾盂肾炎主要是致病菌入侵上行性感染所致，主要措施是预防致病菌感染尿路，具体方法如下：

　　1.坚持每天多饮水，勤排尿，以冲洗膀胱和尿道，这是最简便又有效的措施。

　　2.注意会阴部清洁，以减少尿道口的细菌群。

3.尽量避免使用尿路器械，必要时应严格无菌操作。

4.如必须留置导尿管，前3天给予抗生素可延迟尿感的发生。

5.于性生活有关的尿感，应于性交后立即排尿，并口服一次常用量的抗生素。

6.膀胱输尿管反流者，要“二次排尿”，即每次排尿后数分钟，再排尿一次。