肋骨骨折是最常见的胸部损伤。肋骨骨折分为单根单处肋骨骨折、多根单处肋骨骨折、多根多处肋骨骨折和单根多处肋骨骨折四种。单根和2-3根单处肋骨骨折尤为常见，最容易发生在4-7肋，4-7肋前端连接胸骨，后端起于胸椎，半径大，骨体长，容易发生骨折。这种肋骨骨折可以不伴有任何呼吸功能异常，也不伴有血胸、气胸或肺损伤。单根多处肋骨骨折极为少见。单根单处肋骨骨折可伴有肺挫伤。多根多处肋骨骨折一般(4根以上)是最严重的肋骨骨折，由于形成胸壁软化，常引起反常呼吸，甚至造成创伤性湿肺，从而导致呼吸、循环障碍，死亡率高达50%。间接暴力引起的肋骨骨折，骨折端常常向外折断，而引起开放性骨折，直接暴力引起的肋骨骨折，骨折端向胸腔内折断，常导致血胸、气胸和肺损伤等并发症。老年人骨质疏松更容易发生骨折，甚至咳嗽也可以引发肋骨骨折。
图1 肋骨骨折和胸骨骨折示意图
图2 左侧胸部多发肋骨骨折
图3 右侧胸部多发肋骨骨折
【诊断标准】
1 临床表现及体征
(1)有胸部撞击、挤压等外伤史。
(2)局部疼痛明显，咳嗽、打喷嚏或变动体位时疼痛加剧。
(3)局部肿胀、压痛或伴有瘀血斑，胸廓挤压试验(间接压痛试验)阳性，触及骨折摩擦感或断端重叠畸形。
(4)多根多处肋骨骨折可伴发胸壁软化，胸廓反常运动，引起低氧血症，紫绀等。
图4 胸壁反常运动
(5)疼痛限制咳嗽动作幅度，影响气道分泌物排出，加重肺水肿及肺不张，胸壁反常运动会在伤后数小时逐渐明显起来，呼吸音减低，也可闻及罗音。
(6)伴有血胸、气胸的患者，叩诊可以发现浊音区和鼓音区，听诊呼吸音减弱，甚至可以消失。
2.检查
(1)X线片较易确定肋骨连续性中断和错位的部位，并可以了解是否有血胸、气胸、纵隔或皮下气肿、肺损伤或肺不张等合并症的存在。
(2)肋骨骨折或肋软骨与硬骨连接处骨折，不能在胸片上显示，X线需在3-6周或发现骨痂形成时才能确诊，必须根据病史、体征或胸部CT检查来明确诊断。
(治疗原则)
1 闭合性肋骨骨折
(1)镇静止痛 有效控制疼痛，必要时可以采用“止疼泵”。硬膜外或静脉持续给药止痛。
(2)帮助患者咳嗽，雾化吸入，更换体位，排除分泌物，必要时经鼻导管或纤维支气管镜吸痰或支气管灌洗，预防肺不张及肺炎的发生。
(3)在积极止痛、祛痰的前提下，可给予局部胸带固定，以降低血胸及气胸的发生风险。
(4)抢救过程中要注意避免过多输入晶体液，如果伤情严重，应该适当使用胶体液或血液制品，避免进一步加重肺水肿。
(5)严重的胸壁软化及合并其他重要脏器损伤;呼吸功能障碍，动脉血氧分压持续低于60mmHg;动脉二氧化碳分压高于50mmHg时;可考虑经口腔或鼻腔气管插管，应用“间歇指令”(SIMV)辅助呼吸，待2～3周后胸壁相对稳定，反常呼吸消失后，停止辅助呼吸，拔除气管插管。
(6)严重胸壁塌陷时，如果患者条件允许，可以考虑手术固定肋骨，纠正严重胸壁塌陷畸形，减少呼吸功能不全的时间。
图5 左侧胸壁多发肋骨骨折
图6肋骨骨折固定术后
(7)合理选择使用抗生素，预防感染。
2 开放性肋骨骨折
(1)常规清创、彻底清除异物、碎骨及坏死组织，缝合伤口。
(2)开放时间过长，或污染严重的伤口，清创后引流换药。
(3)根据伤口污染程度及细菌培养结果选用敏感抗生素。
