良好的血管通路是保证血液透析顺利进行和充分透析的关键，动静脉内瘘是透析患者首选的血管通路，但随着糖尿病、高血压、肥胖等疾病的发病率不断增高以及人口老龄化、透析患者生存时间延长，动静脉内瘘的建立越来越困难。目前长期中心静脉置管已成为临床上建立血管通路的重要方法，但导管建立和留置期间的并发症较多，最终可导致导管功能不良，上述问题已成为威胁血液透析患者生存的重要原因之一。积极有效地预防及处理导管功能不良对延长导管留存时间、提高透析患者生活质量和生存率均非常重要。本文就长期中心静脉导管功能不良的预防及诊治进行阐述。
一、导管功能不良的定义
导管功能不良是指在常规血液透析时导管不能提供足够的血流量来达到充分的透析。在各国因透析模式不同而导管功能不良定义亦有所不同，2006年美国肾脏病预后质量(K/DOQI)指南认为透析时血流量低于300
ml/min，或动脉负压大于250 mm Hg时才能达到300 ml/min，即为导管功能不良;欧洲达到充分透析时其导管血流量往往低于300
ml/min;我国还没有统一标准，但一般认为血流量低于200
ml/min即为导管功能不良。据报道，作为永久通路的导管留置1年时有超过一半导管出现功能不良，而导管功能不良约占导管拔除原因的17%～33%。
二、导管功能不良的表现
导管功能不良可出现以下表现：导管最大泵控血流量逐渐下降;泵前动脉压负值增大，低于一250 mm
Hg;静脉压升高，高于250mmHg;导管泵控血流量与泵前压力比值大于1.2;尿素清除率(URR)持续低于65%或尿素清除指数(Kt/V)小于1.2;频繁压力报警，经患者调整体位、瓦尔萨动作、或冲洗导管无效;用注射器抽吸导管受阻或注射生理盐水受阻等。
三、导管功能不良的原因
早期(置管2周内)主要与机械因素有关，如导管位置异常、导管打折、固定太紧、导管完整性破坏等。晚期(置管2周以上)可能原因为血栓形成、管周纤维鞘形成、导管所在的中心静脉病变(狭窄或闭
塞)等。
四、导管功能不良的防治
(一)导管位置异常与打折
导管位置异常与打折是早期导管功能不良的常见原因，据报道发生率为5.7%。其发生原因与导丝置人位置不恰当有关，此外与血管走形及解剖有关：如右侧颈内静脉较粗，且与右头臂静脉和上腔静脉三者几乎成一条直线，导管容易进人正确位置;而左侧颈内静脉至上腔静脉的走行呈“乙”形弯曲，有可能导致导管反折至对侧静脉或在局部打折。股静脉置管皮下隧道的建立也容易使导管扭曲打折。某些患者由于存在中心静脉狭窄以及侧支循环开放，可导致导管进入开放侧支如奇静脉。亦有左侧静脉置管术后数月因功能不良调整管路位置时致管路反折入对侧颈内静脉等。上述情况均可通过胸部X线片明确诊断。为减少导管位置异常与打折的发生，术前应根据患者身高与插管部位选择合适长度的导管;置管过程中应注意导管静脉人口处皮肤切口要足够大，包括皮肤全层和皮下组织，使导管通过皮肤及皮下组织时无明显阻力;建立隧道时要注意与中心静脉的角度不宜过小，以免导致导管打折;术后应行胸部X线片了解导管位置;有条件者应在X线引导下进行置管，尤其是左侧颈内静脉、颈外静脉以及既往曾有置管史的部位。当出现导管尖端位置异常时，可利用长导丝等介入器械在X线实时引导下反复调整，使导管尖端置于正确位置。
(二)血栓形成
血栓形成是导管功能不良的最常见原因，也是导管长期使用的必然结果，发生率约2%～64%。
定期抗凝剂封管是防止导管相关血栓形成的基本手段，目前最常用的抗凝剂为肝素，大多数患者可采用纯肝素或肝素盐水封管，而对于凝血机制异常、反复堵管以及携带半永久导管的患者应采取个体化肝素封管法。推荐肝素三步封管法：首先用5
ml注射器将导管内原有的肝素或肝素盐水抽出;透析结束后用10 ml注射器分别向动静脉管腔内弹丸式注人生理盐水3～5 ml冲净管腔内血液;最后用5 ml或3
ml注射器根据动静脉管腔容量注入纯肝素或肝素盐水，关闭导管夹。对于一些高凝状态的患者，可配合全身使用抗血小板药物(如阿司匹林或氯吡格雷)、抗凝药(如华法林等);必要时采用定期尿激酶封管或定期经导管动静脉端尿激酶泵人，具体方法如下：尿激酶生理盐水溶液5
000- 10000 U/ml按管腔容积封管，每2周一次;尿激酶经导管动静脉端输注(尿激酶生理盐水溶液20000 U/h以微量泵持续泵人5
h，每4周一次;应用过程中需监测相关指标，警惕出血风险。
引起导管功能不良的主要血栓部位为导管内血栓和导管所在中心静脉血栓。
1.导管内血栓：发生率为2%～3%。当用注射器抽吸及注人生理盐水均受阻，表明导管完全堵塞;若可注入但无法抽吸，则为部分堵塞或导管外周纤维鞘形成。经导管腔内注射溶栓药物仍是目前最有效且安全的治疗方法：当导管部分堵塞时，用注射器抽出原有的肝素封管液，向管腔内缓慢推注3～5
ml生理盐水冲净管腔内血液，然后用尿激酶生理盐水溶液(5000-10000 U/m1)按管腔容量封管，每10 min注人生理盐水0.3
ml，共2次，使尿激酶到达导管远端，共保留30分钟后抽吸导管，必要时重复以上步骤2～3次;若导管完全堵塞，应用上述方法时，不要向导管内推注生理盐水，以免将血栓推入血管内，直接用已抽吸尿激酶的注射器垂直方向用力抽吸导管，然后放松针芯，使尿激酶溶液自然流人。尽管有上述溶栓方法可采用，但实际有效率并不高，尤其是当导管完全堵塞时，因此，预防血栓形成更为重要。
2.中心静脉血栓：发生率为2%～46%，其中锁骨下静脉血栓发生率最高，约40%～50%。大约2.6%～16%的中心静脉血栓患者出现相关症状，除表现为导管功能不良外，还可伴肢体及颈部肿胀疼痛、胸壁静脉迂曲扩张等。值得注意的是，血栓很容易引起感染，继发感染时可伴发热、胸壁及上肢皮温、颜色改变。中心静脉血栓的诊断需依赖影像学检查，数字减影血管造影(DSA)是诊断中心静脉血栓的金标准，彩色多普勒超声、经食管超声、CT、MRI等均可应用于诊断。中心静脉血栓形成后，如果临床症状明显，应拔除导管，症状往往可以缓解，若无效则需球囊扩张血管成型或加支架置人。如果没有症状或者症状轻微，可考虑继续留置导管，同时给予适当的全身抗凝以防止血栓继续增大，也可试用经微导管引导进行局部溶栓治疗：溶栓治疗前行诊断性造影了解血栓大小、位置等，置人多孔输注导管输注溶栓药物。12
h后复查造影，效果欠佳时可重复溶栓治疗，但总溶栓治疗时间不超过48 h，以减少全身出血风险。
3.纤维鞘形成：纤维鞘形成是导管晚期功能不良的常见原因之一，发生率为42%～100%。临床表现为透析血流量不足，引血困难，但盐水推注常无明显阻力，经过旋转管路等调整不能改善。
(1)诊断：诊断可通过DSA、血管内超声、CT、经食管超声心动图等。DSA是目前国际上普遍使用和认同诊断方法，可应用：①经导管造影：经导管动脉端注人造影剂10
ml，可见造影剂不能迅速散开充满血管腔，而是沿管周逆流;②导管回撤造影：将中心静脉导管回撤5～15 cm，从导管动脉端或静脉端注人造影剂10
ml，可见造影剂呈线样下行，而非充盈整个血管腔。
(2)纤维鞘一旦诊断明确可选择如下方法处理：①导管内尿激酶或组织型纤溶酶原激活物(t—PA)输注：方法同血栓形成的治疗，尿激酶或t-PA持续从管腔输注可溶解薄弱部分的纤维鞘壁及继发附壁血栓，一定程度上改善透析血流量;②原位更换较长的导管：使新的管路末端超过原中心静脉导管的末端以摆脱纤维鞘;③经股静脉撕脱：经皮股静脉穿刺，X线引导下将撕脱套圈套住中心静脉置管周围的纤维鞘撕脱;④导管内撕脱：X线引导下撕脱套圈从管路静脉端进入，出管路末端后反复收紧放松，使纤维鞘脱落;⑤球囊扩张纤维鞘后原位更换导管：沿导管静脉端插入导丝，撤除原导管并保留导丝，应用球囊扩张纤维鞘后置人新导管[1妇;⑥从纤维鞘外置人新导管：从原导管穿刺点的上方或下方重新穿刺静脉，置人新的导管。上述的纤维鞘处理方法各有优缺点，成功率各异：无论从导管内还是导管外撕脱，管路开放天数为32～108.5
d不等。有学者认为更换管路优于经皮纤维鞘撕脱，经过120 d的观察，更换管路后平均管路使用寿命为52 d，而经皮纤维鞘撕脱处理者为25
d，且后者花费要高于后者。也有学者认为更换管路与经皮纤维鞘撕脱及球囊破坏纤维鞘更换管路相比无明显差别，尿激酶输注与经皮纤维鞘撕脱无明显差别。应该注意到，虽然很多学者提到，纤维鞘撕脱术处理中心静脉置管纤维鞘，其导致严重并发症的可能性不大，但仍应小心撕脱物脱落导致严重肺栓塞的风险。
对于上述方法的选择顺序尚未统一意见，我们根据有限的治疗经验并结合国外文献报道，建议首先试用尿激酶或t_PA持续输注，效果欠佳可原位更换较长的导管，最后可采用球囊扩张以及重新穿刺的方法。目前，尚无确切的预防导管纤维鞘形成的方法，定期尿激酶经管腔输注可能有助于溶解继发于纤维鞘的血栓，从而缓解纤维鞘的进展，改善透析血流状况。
此外，近年出现新导管如Ash
Split的尖端劈开、Palindrome尖端倒Z等，所有设计均围绕“高血流量、低再循环，减少因导管相关血栓所致导管失功”，但是到目前为止没有证据表明哪种设计使用寿命更长。选用生物相容性强的导管材料及特殊物质如肝素、抗生素、抗细胞增殖药物等涂层导管可能有助于减少并发症发生，但有待临床证实。
综上所述，长期中心静脉留置导管作为重要的血液透析通路之一，严格按照置管常规和护理常规进行操作是减少导管功能不良出现的关键，一旦出现功能不良应结合临床表现及影像学检查判断导管功能不良原因，并及时处理，以延长导管寿命，确保患者透析顺利进行，提高患者生活质量及生存率。
