这是一位98岁的老人，他的家人向所在社区的居委会提出了居家医疗服务的需求，居委会按照既定的工作机制，将这一需求发给了社区卫生服务中心。社区卫生服务中心居家服务医疗团队进行了第一次上门评估。

在第一次评估中，老人的家人提的需求是插胃管。在评估时因为老人出现房颤、心率过快等情况，他们没能签居家医疗服务协议。

对于在评估流程中出现未能签订居家医疗服务协议的病例，我们要进行第二次的电话回访，或者第二次上门评估。

我们联系到他的家人，进行二次评估。当时他是卧床、意识模糊。腰底部有褥疮结痂，肛门周围有很大一块皮炎、湿疹。老人自己把胃管拔出来，当时经过饮水实验评估，吞咽功能还可以，能够自己进食，就没有考虑放置胃管。当时有留置尿管，每日尿量不多。

这次评估正好赶上蒲黄榆社区卫生中心进行中华护理学会的安宁疗护专科护士培训，两位护理学会的护士，还有蒲黄榆社区卫生中心的一个护士，她们三位跟我一块去的。在了解病情的时候，她们非常专业、非常快地对老人进行了全身的查体。

我们了解到，老人在三级医院住ICU的时候，一直使用肠内营养制剂，消化不太好，一直拉稀，然后就一直擦，导致肛周的皮肤发炎、破损。回家之后，家人以为他不能吃别的，一直也在服用肠内营养制剂，也是一直拉一直擦，导致皮肤有非常大一块破损。找到原因之后，我们建议停用肠内营养制剂，进行了饮食方面的指导，并对肛周皮炎进行护理指导。

第二次评估之后四五天，我们在电话随访时了解到，老人已经不拉肚子了，皮肤也有好转。每天可以吃牛奶、鸡蛋羹，比较着急的是老人有4到5天没有大便了，我们也给他进行了这方面的解答。我们再次寻求北京协和医院的帮助。因为老人便秘比较明显，而且高龄，所以协和指导我们可以试试用一点精油帮忙，但当时协和的芳疗师刘茜护士并没有时间过去，她请我们在那边收集症状，尽可能详细的描述症状，她负责配了精油快递过去，并且在群里发了腹部按摩的图片，指导社区的老师给他老人去使用的。（精油是另一个案例，这部分是讨论环节的内容）

在评估中，我们也要对病人及家人对病情的认知做出评估。老人一会儿清楚一会儿糊涂。他意识清楚的时候，说话不太清楚，曾多次说过“我要走了，你们要好好的”。看来老人对自己的身体状况有明确的预期，接下来我们要了解子女对病情的认知以及和老人的互动。

我们直接问他的孩子，“你们听了这句话之后，是怎么反馈给老人的？”孩子说：“我们就说，你别瞎说了，没有的事，经过治疗，过一段时间就好了。他后边就不说话了。”我们听完后，给他的孩子做了指导，引导他说，如果老人要这样说的话，可以接着老人的话说，比如说：“有什么不放心的事情吗？”

家人接受他离世的可能性，家人的治疗目标是希望减少痛苦，如果有病情变化，还要去医院。家属不知道在家中离世怎么办，其中包括死亡证明怎么获取等等。

在离世地点方面，我们和他的家人进行了讨论，我们告诉他的家人，如果在家里离世，社区医院可以开具死亡证明，也可以提供相应的指导和支持，包括护理工作。家人以前并不知道这些情况，了解后，他们表示可以考虑一下。

评估之后会有随访，包括电话随访和上门随访。第二次评估之后四五天我们处理老人便秘问题之后，又过了一周的时间，我们打电话进行回访，对方说正在医院看病，因为换完尿管之后，尿管里出现了一些血尿，大便也出现异常。家人决定带老人去医院就诊。家人想再次给他插胃管，我电话里告诉他们胃管的利弊，建议征求老人的意见。

后来他出院之后，我们进行了又一次电话随访，我了解到他的胃管还有一些方面护理不太规范，我们又进行了一次上门巡诊，上门时发现老人留置了胃管，舌头和口唇都比较干燥，都有了裂纹和结痂。家人觉得插胃管之后不能再经过口腔喂食了，当时我们评估他还能喝一点点水。我们再进行指导，插胃管并不影响口腔喂食。同时还指导了褥疮气垫的使用。

家属提出想要给老人洗洗头，当时我们正好有荣基金奖励的床上洗头盆，就答应了约个时间过去。但后来家属说他们自己为老人理发洗头了。后面通过随访我们了解到老人的口腔问题和进食都有了明显的改善。家属也咨询过一些常见症状的处理。后来家属发信息告诉我，老人在家中安然离世。

在这个过程中，让我认识到了团队的重要性。上门的时候，医生只能关注到想问的一些事情，而护士马上就能上手去检查老人的压疮，开展一些护理方面的工作，医护的合作非常重要，北京协和医院对我们的指导也很重要。

通过学习安宁疗护的理念，我们反思到，我们的照护能力也需要提升。比如在第二次评估的当天，我们并没有注意到老人哀伤的问题。我们听到了老人的孩子说，老人曾经表达过说“我要走了，你们要好好的”这样的话，我们也给予了一定的指导，但是，老人的这句话并没有引起我们的重视。实际上，老人不是简简单单地说的那句话，后来我们才知道，是因为孩子有债务、经济压力很大，他想要帮助这个孩子，但是还要考虑平衡几个儿女之间的关系，所以会有不放心，担心孩子之间会闹矛盾。在这个案例中我们没有能够关注到老人的心理问题，会在后续案例中更早地关注到老人的心理和情绪。